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我国神经外科发展简史

时间:2016-05-10 点击:646

  中国是世界四大文明古国之一,在5 000余年历史的长河中,人民的保健以及民族的繁衍,祖国医学的贡献是不可磨灭的,但是有关颅脑手术治疗却未见有记载。三国时期(公元前280—公元前222年),华佗欲为曹操开颅治其“首疾”,因无据可查,只是传说。值得注意的是:2001年,在我国山东省大汶口发现了史前完整的颅骨圆形钻孔化石,这显然提示先人们曾试探过该类手术。根据文献记载:近代神经外科源于英语国家,20世纪30年代传入我国后,它从无到有、从小到大,发展至今,其诊疗水平正迈向世界前列。

  历史回顾(1930—1949年)

  新中国成立前,我国没有独立的神经外科,只有几个医院的个别外科医生兼做脑部手术[1],如:北平协和医院(PUMCH)外科关颂韬医生于1930年赴美留学归国后率先开展治疗脑外伤、三叉神经痛等手术;1940年,赵以成医生留学加拿大归来,二人共同工作,当时治疗的病种虽包括脑肿瘤,但大都效果欠佳。此后随着二人不断钻研与实践,治疗病种渐多,如行交感神经切除治疗灼性神经痛、血栓闭塞性脉管炎,手术切除脊髓瘤等。1942年太平洋战争爆发,PUMCH被日军占领,关颂韬等转至北平中和医院(现北京大学人民医院)继续工作,直至1949年前后移居美国。赵以成则于1943年迁居天津开业行医,一直留在国内。另一位冯传宜1943年毕业于北京大学医学院后,即在中和医院学习与工作,师从关颂韬,1949年7月转入PUMCH,继续从事外科及神经外科工作。20世纪30年代,奉天医学院(现沈阳中国医科大学)外科张查理曾留学英国,在向关颂韬医生学习后,即开展了脑部手术,并发表了“Neurofibroma of the gasserian ganglion”[Chin Med J(Engl), 1935,49:412-421]等文章。

  此外,在西北医学院(今西安医科大学)外科工作的张同和(1902—1966)1928年毕业于PUMCH,1946年赴美专攻胸、脑外科,次年回国后即做了脊髓肿瘤手术。后与万福恩热衷于精神外科以及治疗三叉神经痛等。曾撰写《大脑额叶切开治疗精神分裂症104例》,出版译著《脑瘤的诊断及治疗》(1931年美国Sachs原著)。

  通过上述,可以想像在当时人们(包括医务人员)对脑部手术毫无认识与理解的情况下,加之设备条件所限,能够不畏艰辛,勇于开展神经外科手术是需要多么大的勇气和毅力。

  《中华外科杂志》

  新中国神经外科简史

  1949年新中国成立初期百废待兴,医学也不例外,其中外科中的分支——神经外科医生仍限于前述的数人,这远远满足不了人民的需求。有鉴于此,党和政府特别是主管部门卫生部给予了很大的关注,在改善人民物质、文化生活优先的前提下,对医疗保健事业不断增加投入。有关国内神经外科的发展,作者体会,大体上可分为:创建与普及、停滞与再生、壮大与发展和迈向更高水平四个阶段。

  一、创建与普及(1950—1966年)

  如何较快地发展神经外科?首先要从国内已有一定基础的科室开始,根据当时情况分析,以首选京、津、沪等地为宜,使之尽早培训骨干,以充实并扩大专业队伍。其次是可邀请苏联专家来华讲学,同时也选派医生赴苏联学习作为后备力量。

  1.天津:鉴于上述,赵以成(1908—1974)(图1)在津行医多年,且在加拿大师从世界知名神经外科大师Wilder Penfield(1891—1976)[1-2],故于1952年受政府特聘,在天津总医院成立神经外科,设床位60张,建专用手术室,购置进口手术器械(瑞典STILL)和头颅X线机等设备。由于条件改善,加之赵以成的知名度,患者及治疗的病种日渐增加。建科仅2年,即收治神经外科患者近800例,大小手术平均每日2台,为培养专科人才创造了良好条件。故于1953年3月开办神经外科进修班,学员来自全国各地,均为有良好外科基础的医生,共22名(表1)[3],其中半年班重点学习颅脑外伤的诊治,一年制多掌握一些较大的手术治疗原则。这批医生学成后在当地积极开展工作,业务上不断成熟,逐渐扩大手术治疗病种,多被称作当地神经外科的“开创人”,并且培养了不少专科医生。

  赵以成对神经外科各类疾患的诊治有着深厚的造诣,但他更为关注对颅脑外伤的救治,国内第一部专著《急性颅脑损伤的诊断和治疗》即是在他指导下于1960年问世。1963年又将京津两地积累的4 070例颅脑外伤病例,按损伤机制、血肿发生部位的规律以及如何提高救治水平等,分别总结成4篇论著发表,提出的观点至今仍在适用,在当时已达到国际先进水平。1962年9月,赵以成的老师Penfield受邀访华,并与赵医生一同被邀登上天安门参加国庆观礼,受到了毛泽东主席亲切接见与交谈,这充分说明了国家对神经外科工作的重视。

  1954年12月赵以成受卫生部邀请,承担在北京和苏联专家共同培训中国医生的任务后,即开始了往返于京津两地的工作。天津的培训任务和科内的工作则部分交由薛庆澄(1922—1991)负责,薛庆澄于1946年北京医学院毕业后即在天津总医院外科工作,1952年师从赵以成从事神经外科。他协助赵以成做了大量工作,成绩斐然,使得天津神经外科不断壮大与发展。赵以成辞世后,他接任主任,先后培养了21名硕士、8名博士和100余名神经外科高级人才,主编出版了《神经外科学》和参与编写了多部著作,是颇受尊重的神经外科开拓者之一,他为我国神经外科事业做出了重大贡献。

  2.北京:1954年10月卫生部邀请原苏联基辅神经外科研究所所长阿鲁秋诺夫来华在现北京大学第一医院培训中国神经外科医生,同时也请赵以成医生任教,并成立神经外科专业组。学员来自北京医学院的有柴万兴、陈炳桓、赵雅度、白广明、詹名抒、蔡振通,来自上海医学院的有蒋大介、杨德泰、俞少华三名医师(图2)。专业组采取边培训学习、边工作方式[3]。1955年2月该专业组迁至同仁医院,成立神经外科,设病床60张,4月王忠诚由天津调入。1955年7月1日苏联专家回国。赵以成由于在天津任职,仍继续每周来科1次进行教学、查房及手术,兼管两地工作。当时国内对神经外科疾病的诊断,主要借助脑室或气脑造影,国外采用的经皮穿刺颈动脉脑血管造影在我国尚未开展。1956年王忠诚与科内几位医生开展了脑血管造影,使诊断技术向前跨了一大步。

  1958年9月宣武医院落成,全科迁至宣武医院,病床增加至120张,并成为重点科室,赵以成正式担任主任。为了加快学科的发展,开展临床、基础科学研究,在赵以成倡议下,于1960年3月9日成立了我国第一个神经外科研究所。北京市政府委任赵以成任所长,王忠诚任副所长,下设细胞培养、神经病理、神经生化、电生理实验室;还附有神经耳科、神经眼科及神经放射科;病房组长白广明、赵雅度、詹名抒均为所内成员,所与科实为一体,基础紧密结合临床进行科学研究。1962年6月为了进一步发展临床工作,又将临床分为4个组,即:脑瘤组,小儿神经外科组,脑外伤、脑血管病及癫痫组,脊髓、疼痛组。此后,所与科共同完成了许多国内领先的工作,如:脑胶质瘤株G422的建立、脑水肿模型的建立、经眶脑室穿刺、大脑半球切除术、颞叶癫痫外科手术、颈间盘前路手术、颅内动脉瘤开颅银夹夹闭瘤蒂、高血压脑出血手术治疗、外伤性颅内多发血肿的诊治等,并出版了《急性颅脑损伤的诊断和治疗》、《脑血管造影术》、《脑水肿》专业书籍。

  神经外科的建立使大量患者得到了治疗,但也发现当时的规模远不能满足患者的需求。因此,自1957年宣武医院神经外科经卫生部指定面向全国招收进修生,每期8~10名,学习期限1年,至“文革”前共培养了120余名专科医生,为普及和发展我国神经外科事业奠定了基础。这一期间,除在北京冯传宜领导的PUMCH神经外科外,还有经过我科培训的部队医院医生也在开展工作,为普及和推广神经外科也做出了贡献。

  此外,1958年9月北京市中苏友好医院(现友谊医院)为了接待莫斯科Burdenko神经外科研究所术后病房主任Salaski来华工作,调柴万兴、宋遵武到该院成立神经外科,设床位30张,除收治患者外还培训该科医生及少数进修医生。1960年中苏关系恶化,Salaski回国,但该科一直存在至今。

  3.上海:史玉泉(1919—)1944年上海医学院毕业,是我国神经外科主要开拓者和奠基者之一。1950年上海中山医院沈克非主刀,史玉泉作为助手,成功切除了一例额叶脑肿瘤,从此即开始了史玉泉的神经外科事业。1952年史玉泉成为神经外科专科医生,并同朱桢卿(1956年调往重庆医学院,创建神经外科)、蒋大介和杨德泰在上海医学院内科医院(现上海华山医院)创建神经外科,设床位8张。早期开颅手术多需神经内科留学英国的张沅昌教授会诊,虽因条件所限,但多无误诊,疗效甚佳。此后史玉泉两次参加抗美援朝医疗队,开展了腰交感神经封闭和切除术,治愈了百余例残肢痛伤员,并主持颅脑火器伤治疗工作。1954年将床位增至20余张后,开始招收进修医生,主要学习颅脑外伤的救治。同年该科被卫生部指定为神经外科进修单位,每年均招收学员,直至“文革”被暂停。20世纪50年代末开始招收研究生,其中如臧人和、唐镇生、冯祖荫等多人后来均成为国内神经外科骨干。史玉泉知识渊博,勇于创新,1951年即研制成功用于脑手术的止血剂——明胶海绵,在国内率先开展大脑半球切除治疗婴儿脑瘫(1955年)、脑动脉瘤结扎手术(1956年)、颞叶癫痫手术治疗(1956年)以及三叉神经痛立体定向封闭治疗等[4]。此外,史玉泉对脑动静脉畸形形态的研究及提出的分类法,受到了国际上的重视。史玉泉对国内神经外科的建设和发展做出了不可磨灭的贡献。

  1954年科内蒋大介、杨德泰赴京参加苏联专家神经外科培训,先后于1955、1956年回科,蒋大介(1926—2013)在20世纪60年代自行研制的立体定向仪定位准确,一直用了20多年,并对一些手术器械进行了改进,开展了许多高难度手术,无愧是享誉国内的神经外科先驱之一[5]。杨德泰则重点致力于垂体瘤的微创手术,他经验丰富,制定了一系列规范化的诊治策略。他们把毕生的精力都奉献给了这一崇高的事业。1960年陈公白留学苏联归来,无疑更加增添了这一神经外科基地的实力。

  4.沈阳:段国升(1919—2012)是我国和军队神经外科创建者之一。1942年毕业于辽宁医专(盛京医科大学和辽宁医学院前身)后即从事外科,1949年转入沈阳军区总医院外科,自1950年开始诊治颅脑外伤患者,同年冬抗美援朝战争爆发后,陆续收治颅脑火器伤员及灼性神经痛患者,经行颅脑手术及胸交感神经切除大多治愈。由于伤员渐多,1952年成立神经外科,床位30张,赵崇智由普外科调入。其间段国升曾赴长春治疗头部外伤百余名,回沈阳后又先后收治180余例,经治疗仅死亡3例,疗效居国际先进水平。段国升在颅脑战伤治疗方面经验丰富,他的科室是全军野战外科重点单位,1958年任全军神经外科专业组组长。段国升技术全面,在神经外科疾病方面,1955年在国内首先开展第三脑室肿瘤切除,不久又开展了大脑半球切除治疗恶性胶质瘤等一系列手术。为了学习国际经验,1964年主译了智利Asenjo所著《神经外科技术》。20世纪50—60年代举办了多次进修班,为部队培养和输送了许多专业人才。

  1969年段国升调入解放军总医院,任神经外科主任。他带领该科率先在国内开展脊柱外科手术、脊髓髓内肿瘤切除术、脊髓外伤前路减压等。1975年在国内较早应用显微外科技术行颅内动脉瘤、脑血管畸形和脑深部肿瘤等手术,并和曾广义共同编写了《实用神经外科学》(1978年出版),该书被国内同行公认为经典著作。在段国升领导下,该科逐渐扩大,人才辈出,如:周定标、许百男、余新光等多人,临床诊疗水平居国内先进行列。

  5.西安:1951年国家派涂通今(1914—)赴苏联莫斯科Burdenko神经外科研究所学习,师从Egolov,获博士学位于1956年回国。同年夏,涂通今与赵以成在京会面,商谈共建中国神经外科研究所事宜,但其后涂通今被派赴西安四军医大附属一院(现西京医院)组建神经外科,并确定以PUMCH冯传宜、王茂山、尹昭炎和第四军医大学曾广义为基本力量,再调易声禹(南京)、刘明铎(广州)等10多名医生组成神经外科,还有神经内科、神经眼科、神经耳科和放射科医生专门配合该科临床工作。初期仅设病床10张,半年后扩至40张,手术从每周2台渐增至4台。涂通今特别重视查房制度并及时总结诊治经验,手术疗效不断提高,收治患者也渐增多,仅1956—1959年即手术治疗颅内肿瘤100例。涂通今在国内首先报告了三叉神经脊髓束切断术(1961年)、经幕上切除听神经瘤(1961年)以及第三脑室后部肿瘤外科治疗(1963年)等高难度手术[6]。其后,张纪、王毅留学苏联归来,为科室又增添了力量。在培训专科医生方面,他们采取“边建科、边办班”,尽早招收进修生,开始时仅为部队培养人才,后也有地方医生参加。时至今日,仍是国内神经外科重点培训基地之一。

  综上,截至20世纪60年代,国内各省及一些大城市都有了神经外科医生,有些还建立了独立科室,初步达到了普及神经外科的目的。但除前述的几个中心外,所治疗的病种主要是颅脑外伤,少数单位可做浅表脑瘤手术以及清除自发性脑出血等,基本上满足了患者的需求。在这一初始阶段期间,1960年在河南省郑州市召开了中华医学会第七次外科学术会议,神经外科主要参加人员有:赵以成、涂通今、史玉泉、段国升、薛庆澄、王忠诚等[6]。会议制定并通过了“颅脑损伤的分类标准”。1965年在北京颅脑损伤专题会议上又根据伤后昏迷时间、阳性体征及生命体征表现,分为轻、中、重三型,后又从重型中分出特重型。上述均有助于对颅脑损伤的认识以及制定相应的处置,提高诊疗水平。

  二、停滞与再生(1966—1978年)

  “文革”十年动乱,严重地阻碍了医疗事业的发展。神经外科是风险很高的专业,一时间很多不实之词压扣在该科之上,老专家甚至一些刚工作几年的医生多被带上“资产阶级反动学术权威”的帽子,停职下放劳动,科研工作更是可有可无、浪费财力,予以解散不复存在了。这十年,一切“以阶级斗争为纲”,很少有人敢公开钻研业务,“走白专道路”,所以临床工作大部分是应付颅脑外伤以及一些安全系数较大的病种,科研方面只是推行针刺麻醉在颅脑手术中的应用,研究镇痛机制及优选穴位。“文革”使原本蓬勃发展的神经外科基本上处于停滞不前状态。

  “文革”期间有一事对神经外科影响很大。1972年在日本庆应大学脑神经外科工作多年的杜子威医生回到了苏州医学院,他带来了手术显微镜、脑动脉瘤夹(Scoville clip)、双极电凝器等国内从未见过的实物,同时还捐赠了一整套先进的科研设备,并到京、沪等地神经外科做学术报告。他的爱国行动无疑为国内后来开展显微外科手术、研制国产显微手术器械起到极大的推动作用。

  1976年底“文革”结束,全国上下欢欣鼓舞,神经外科各个团组更是充满信心、庆祝再生,誓把失去的十年夺回来,准备再次起步,迎接科技春天的到来。

  三、壮大与发展(1978—2000年)

  1978年推行改革开放后,大大促进了神经外科不断壮大,体现在专科医生数量的增加和高素质人才持续涌现。“文革”前全国神经外科医生据统计仅数百人;2006年和2011年统计表明主治医师及以上医生即为6 400~8 600余名[7]。20世纪80年代,许多单位招收硕士、博士研究生,他们不但有很好的专业知识,还具备一定的科研能力。此外,不少医生出国留学,带回了国外一些先进理念和技术。这一切,无疑有助于神经外科的壮大。目前这些医生大多已成为学科骨干或带头人。“文革”前,有独立神经外科的医院仅38家;2013年对国内部分三甲医院调查表明已增至108家,神经外科床位超过400张的有2家,超过300张的4家,超过200张的12家,超过100张的43家。神经外科研究所也由1家增至13家。其中,北京市神经外科研究所重新恢复后,连同临床部分于1982年5月由宣武医院迁至天坛医院。王忠诚(1925—2012)任院长兼所长,神经外科按不同专业分为13个病区,总床位超过400张,1983年研究所大楼落成,初设12个实验室,后又增至16个,科研仪器先进,基本满足了高起点的科研工作的要求。如同其他研究所一样,承担着不同级别的科研项目。

  神经外科发展虽较快,但尚无独立的专科杂志。为此,在王忠诚、史玉泉、段国升等积极呼吁和申请下,1985年中华医学会同意创办《中华神经外科杂志》,时任卫生部部长崔月犁写了创刊词,以示祝贺。次年(1986年)又成立了中华医学会神经外科学分会,涂通今任名誉主任委员,冯传宜任名誉顾问,王忠诚任主任委员,史玉泉、段国升、薛庆澄任副主任委员,设常委11人,秘书2人,学会的成立扩大了该专业在国内外的影响。

  自改革开放以来,国外同行不断来华访问,其中不乏国际知名大家。如:Yasargil、Drake、Hardy、Cloward、Samii、佐野圭司、铃木二郎、杉田虔一郎等;他们不仅介绍了学科领域中最新国际动态,同时也了解了中国神经外科的快速发展,为增进相互合作奠定了基础。中华医学会神经外科学分会的成立也促成世界神经外科学会联合会(World Federation of Neurosurgical Societies, WFNS)的委员Walder两次来华到中华医学会商谈中国加入该联合会事宜,我国终于在1989年加入了WFNS。同年在印度新德里召开的第9届WFNS大会,朱剑虹获得了青年医师学术奖,这是我国神经外科医生首枚国际奖。神经外科学会自加入WFNS后,每4年一次的大会在不同国家召开,我国均派人组团参加,且人数渐增。此后,又参与了欧洲、美国、日本等国举办的年会或国际会议,参加人数也渐增多,有些文章被选为会议发言、海报(poster)等。由于我们病例多、疗效佳、选题好,每每受到国外同行好评,不但促进了相互了解,而且扩大了影响。

  WHO精神卫生处(Division of Mental Health)自1979年即每年组织国外专家(如加拿大MNI所长Feindel、美国UCSD Shoenberg教授等)来华考察国内相关的学科,并举办学术讲座。最终于1982年确定:北京市神经外科研究所和上海华山医院神经外科为“WHO神经科学研究与培训合作中心”[1]。史玉泉和赵雅度作为咨询委员分别被邀于1981—1984(4次)和1982、1995—1996年(4次)赴WHO总部(日内瓦)参加研讨,内容包括:GM1临床应用、神经可塑性、颅脑外伤、脑血管疾患、神经疾患磷代谢等,与会专家来自各国,人数多在10人左右,均由WHO负责邀请,会后印制通讯或单行本供参阅。

  学科的发展与壮大,关键是在专业上要有所建树。为了紧跟国际上神经外科的最新进展,20世纪70年代末,手术用显微镜即被引入国内。1978年上海华山医院自日本购进国内第一台CT,1985年广州南方医院引进国内首台磁共振(品名为Bruker,系超低磁场机)。此后,各地先后配备了这些设备,为开展新手术、扩大诊治病种创造了条件。在巩固原已取得成绩的基础上,这一时期又新开展了一些工作。

  1978年PUMCH尹昭炎赴美,在UCSF参观学习Wilson医生经口鼻蝶入路在手术显微镜下切除垂体腺瘤。回国后,自制手术器械,最早在国内开展该项手术。张纪(北京)、杨德泰(上海)等医生来京学习后,渐渐一起推广。此后几经改革,优化了入路,目前只经单鼻孔入路,在镜下或用神经内镜行肿瘤切除。这是国内最早开展的微创手术。

  20世纪80年代末,王忠诚通过对脑干进行深入研究并参阅文献,开始对脑干占位性病变采取手术治疗,至2001年该团队共手术612例,积累的例数及手术疗效位居世界前列。2004年出版了《脑干肿物及其治疗》。这一治疗理念大大改变了对脑干的传统看法,该术式在国内现已推广。

  颅底肿瘤位置深在,解剖关系复杂,既往多被视为难治或不治之症。20世纪80年代后,随着国内显微解剖学研究的深入、神经影像学辅助手段的发展、手术器械的改进,特别是显微操作水平不断提高,各大中心开始尝试攻克这一课题[8]。其间周定标等出版了《颅底肿瘤手术学》,周良辅改良手术入路治疗颅底肿瘤获科技进步奖,天坛医院更是积累了大量病例,不断介绍经验。以上实践均大大促进了这一专科的发展。目前,对一些病种如岩斜脑膜瘤的治疗已达国际先进水平。

  颅内动脉瘤国人发病率低于西方国家,而脑血管畸形发病率较高,20世纪50—60年代,国内曾一度认为二者比例为1∶5~1∶6。改革开放后,国内医疗水平提高,人民就医条件改善,这一比例已改写为1∶1。手术治疗方面,由于有了不同类型的动脉瘤夹,且在显微镜下操作,成功率大为提高,但对难治型、巨大型以及多发性颅内动脉瘤的治疗仍存在很大难度。1979年周良辅首先报道巨大大脑中动脉(MCA)瘤切除后,将MCA断端行端-端吻合成功;1981年又对巨大动脉瘤行孤立术并行颅外-颅内动脉搭桥(EIAB)成功。1983年王忠诚一次开颅成功夹闭4个动脉瘤;1984年周良辅对双侧多发(5个)动脉瘤行一侧开颅手术,夹闭成功。这些均为高难度手术治疗开了先河。刘承基于1987年出版了《脑血管外科学》,对推动和发展该领域起到了很大影响。目前,国内开展动脉瘤手术已较普遍,其中沈建康、许百男、赵继宗等许多医生也都做出了贡献。

  1976年3月臧人和在国内率先为一例闭塞性脑血管患者行颞浅动脉(STA)-MCA吻合治疗成功。一时间国内兴起了EIAB高潮。据不完全统计,国内共做了2 000余例。但1985年“国际性随机研究”否定了该术式对缺血性卒中的疗效,后渐停止采用。虽如此,却使国内许多神经外科医生学习并掌握了小血管吻合技术。此后,临床研究结果显示EIAB并不能偏废,它有一定适应证,可重建脑血流,防止或减少脑缺血发生。20世纪80年代,以刘景芳(河北医学院)、邹雄伟(徐州医学院)为代表的部分学者曾推崇“大网膜颅内移植术”治疗脑缺血患者。该手术分为带蒂大网膜和游离大网膜移植,后者需与颞浅或枕动静脉吻合;其间,曾请该术式创始人Goldsmith来华做报告,但是终因疗效不确定未能推广。

  脑缺血发作与颈动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄以及其所致的斑块脱落形成栓子密切相关,过去国内神经外科医生很少处理,而国外同行却每年采用颈动脉内膜切除(CEA)治疗大量这类病例。周定标自美国留学归来后,即于1987年开展了CEA,由于选择病例严谨,手术均收到了优良效果,并出版了《颈动脉内膜切除》专著,带动了国内神经外科医生参与到这一领域中。目前,一些三甲医院已经开展了CEA手术。

  功能性神经外科治疗包括锥体外系疾患[如帕金森病(PD)、扭转痉挛、痉挛性斜颈等]、癫痫、疼痛(如癌痛、幻肢痛等)、精神疾患等多个病种。治疗手段多采用立体定向技术。20世纪50—60年代虽有开展,但仅限于对PD、癫痫等,且病例数有限。改革开放后,先进设备和技术不断引进,国际交流日益扩大,这一专业迅速发展。例如开展神经组织移植治疗PD,即是受到了瑞典Backlund的启示。1986年北京张瓦城、丁育基和上海江澄川分别在国内率先实施了自体肾上腺髓质、胎脑黑质行脑内尾状核移植,至1994年全国共治疗了1 500余例[9]。但由于疗效不肯定,且受制于移植组织来源及伦理道德问题,故已停止。1983年安徽省脑立体定向神经外科研究所成立,许建平、汪业汉先后负责。次年成立了协会,2年后又创办了《立体定向和功能性神经外科杂志》,还相继研制了“许氏XZI-Ⅴ型立体定向仪”,带动了国内这一领域的发展。宣武医院李勇杰在美国学成后,将世界前沿水平的治疗理念和技术带回,不断拓展治疗领域,涉及病种面广,手术治疗已逾万例,有效率高达98%。1997年唐都医院建立PD治疗中心后,已治疗5 200多例,成为世界上手术治疗例数最多的中心。高国栋还在世界上首次成功地开展了定向手术毁损双侧伏隔核戒断毒瘾。1997年海军总医院田增民与航空航天大学合作研制成功第一代机器人辅助脑立体定向无框架手术系统,临床应用效果满意,现已发展至第五代。2005年采用该系统,通过互联网,成功完成北京至延安的远程遥控操作立体定向手术10例,充分展示了其独特的优点。在癫痫外科治疗方面,谭启富造诣颇深,在国内首先开展了胼胝体切开术、功能性大脑半球切除术,研制成功皮质电极和深部电极,并与李龄、吴承远编著《癫痫外科学》,在国内起到了很大推动作用。近年来,脑深部刺激器(DBS)已经由清华大学和天坛医院研制成功,并已通过国家FDA验证,用于临床,效果优良,无疑将大大造福于患者。

  1983年凌锋赴法学习后即在国内率先开展了血管内介入治疗。其后不久又有马廉亭、吴中学等参与。初始时多用来治疗颈动脉-海绵窦瘘(CCF)及脑动静脉畸形,此后由于介入材料和器械不断改进,渐渐扩大到对颅内动脉瘤、颅外动脉及脑动脉狭窄以及某些颅内肿瘤行术前栓塞等治疗,均收到了良好效果。同时还对一些介入材料进行研制,使之国产化,生产了弹簧圈(coil)、血管内支架(Apollo)及血流分流装置(flow diversion device,FDD,Tubridge)等。既往对脊髓血管畸形知之甚少,该病虽发病率低,但其危害性不可低估。凌锋在20世纪80年代即开展了超选择性脊髓血管造影,对该病进行诊断和治疗,据统计1986—2003年共诊治549例。她提出的分类和治疗个体化,得到了国际上的重视和认同。近年来,神经外科一些手术与血管内介入治疗同期进行(即hybrid operation)已开始实行,充分表明这一专业具有广阔发展前景。

  20世纪90年代初,北京天坛医院、上海华山医院先后引进瑞典Leksell伽马刀。由于其无须开颅手术,属微侵袭治疗,且治疗病种多,如颅底脑膜瘤、听神经瘤、脑转移瘤、脑血管畸形以及功能性神经外科疾患(如PD、癫痫、三叉神经痛)等,故颇受欢迎。因此,国内争相购进此类治疗机,包括国产伽马刀(奥沃公司)。随着科技发展,治疗机不断升级,故又有X-刀、Cyber-刀、Perfexion等新一代进口设备,此外,国内还进口为数不多的质子束治疗仪(proton beam therapy)。据统计,国内治疗病例数以及拥有的该类治疗机的总和居世界之冠。但是,正如潘力、刘阿力等专家反复强调的:一是要严格遵守治疗适应证,二是要有完整的随访资料,评定其近期和远期疗效。上述原则已引起注意并遵照执行。

  神经内镜自20世纪90年代引入国内后,由于内镜治疗为微创手术,故甚受重视。最初仅限用于囊性病变吸除、第三脑室造瘘或辅助开颅手术观察病变深处结构。随着内镜的改进、操作熟练程度的提高以及对镜下解剖的深入了解,现已开展经单鼻孔入路行垂体瘤、颅底脊索瘤、颅咽管瘤切除,还有脑室内肿瘤切除,修补脑脊液漏等高难度手术。目前国内一些大的中心均不同程度地开展了内镜治疗。其中,张亚卓手术病例最多,发表许多相关文章,出版了《神经内镜手术技术》、《内镜神经外科学》专著。并多次举办学习班,促进了该专业的发展。

  由于国内神经外科起步大大晚于骨科,且主要收治脑部疾患,故传统上,对与脊柱相关的疾患一直延续着由骨科医生处理的惯例。在国外许多神经外科中心,脊柱手术约占总手术量的1/3以上。美国神经外科医师协会杂志J Neurosurg,自1999年起专门出版了脊柱分册JNeurosurg: Spine。这些信息,无疑启示国内同行要与国际接轨。可喜的是,近年来,国内一些神经外科正在或已经开展了这一专业。其中解放军总医院在段国升带领下,颇具远见,最早开始行颈椎病前路减压、前路减压治疗外伤性截瘫、枕颈脱位及畸形等手术[10]。宣武医院菅凤增在意大利留学归国后,于2004年建立了脊柱神经外科,到2011年手术量已达600例,且效果良好[11]。由于神经外科医生对神经解剖及显微手术具有独特的优势,在学习和掌握了骨科固定技术后,脊柱神经外科将会有很大的发展空间,并将获得大力推广。

  颅脑创伤的救治,虽不属新开展业务,但是多年来在江基尧、张赛等人倡导和推动下,已经做了以前从未做过的工作;如组织专家研讨后发表亚低温、颅内压监测、标准大骨瓣手术指征、肠内营养、对一些药物(如尼莫地平、神经节苷脂、钠洛酮、白蛋白等)的应用等多个专家共识,并制定了《颅脑创伤手术指南》、《脑保护药物治疗指南》等。天津总医院、上海仁济医院等已建立了颅脑创伤数据库。这一切均有助于理顺国内各级医院处理颅脑创伤的理念和策略,不断提高救治水平[12]。

  多年来科研工作虽被重视,但相比临床工作的进展,尚有差距。一方面专职科研人员较少,另一方面研究内容又多为难以攻克的课题,例如对脑胶质瘤的研究。但是经过多年不懈努力,还是做出了不少成绩。天津浦佩玉团队,在近40年的工作中,总结出规范化及个体化胶质瘤治疗方案,提高了疗效。苏州黄强通过多年研究,明确了19个基因与胶质瘤发生相关,近年来重点研究神经干细胞和脑肿瘤干细胞的相关性,并在国际上首报。广东陈忠平则致力于胶质瘤化疗耐药分子机制等研究,并已在临床上指导用药。近年来为了强化科研工作,神经外科学分会组织了几个专业组(表2),选出国内知名专家任正、副组长,并制定出规划,共同攻关。

  1978年后,国内学术交流气氛日趋活跃,神经外科各种学术会议日渐增多,学习氛围浓厚。一些较大型会议,如历届全国神经外科学术会议,以及由我国主办的国际会议,如国际神经创伤大会、上海国际神经外科大会、欧亚神经外科学会以及中日、中法医学交流会等,均有国内外众多知名专家做学术报告。由于参会者以国内医生为主,因此可使我们学习很多新知识,收获颇多,同时国外同行也加深了对中国的了解。近10余年,由王忠诚、高明见(中国台湾)、高武图(英籍华人)等医生倡导的“世界华人神经外科协会”于2004年成立,至今已举办了6次学术大会,均取得了极大成功,达到了相互交流与学习、增强团结的目的,并扩大了华人神经外科在国际的影响。

  20世纪70年代前,国内几乎没有一本综合性神经外科专著。据不完全统计,改革开放后,至今已有7~8本倍受重视的综合性著作问世(表3)。专题著作除本文前述外,已有数十本之多,诸如:《神经病学新理论新技术》(史玉泉主编)、《脑脊髓血管外科学》(刘承基、凌锋主编)、《神经外科基础与临床》(张天锡主编)、《垂体瘤》(惠国桢主编)、《现代颅脑损伤学》(朱诚、江基尧主编)、《功能性及立体定向神经外科学》(陈炳桓主编)。其中由中华医学会编著的《临床指南——神经外科学分册》第一版已于2006年出版,在此基础上经过补充后,2013年版已问世。这些均在业内产生了很好的影响。相关杂志也有10余种(表4)。神经外科学分会和神经外科医师协会组织专家对一些疾病讨论后得出的共识或指南(表5),均不定期地在相关杂志刊出,指导临床工作。此外,国内医生不时有文章发表在国外杂志,如J Neurosurg、Neurosurgery、Surgical Neurology、J Trauma等。无疑,上述种种对神经外科的发展起到了很大推动作用,在国际上也有一定影响。

  四、迈向更高水平(2000年至今)

  我国神经外科在最近20年中,通过不懈的努力和追求,已经取得了很大成绩,满怀激情地步入了21世纪。由于国力日益增强,许多中心陆续装备了一些先进的医疗器械,如神经导航、术中磁共振、三维数字减影血管造影、PET-CT、移动式CT以及各种手术器械、分析和监测仪等,使医疗和科研水平不断提高。目前,神经外科手术已经朝向精准外科方向发展,迈向更高水平,正在逐渐进入世界前列。

  过去的20年,国内不少神经外科团组曾荣获过众多科技奖项。进入21世纪后,2001年9月WFNS将“The medal ofhonour of the WFNS”授予了王忠诚,2008年他又获国家最高科学技术奖。

  2012年周良辅被WFNS会刊“WorldNeurosurgery”评为2012年度神经外科人物。这些得来不易的荣誉,不仅是表彰他们出色的工作成绩,同时也表明了国内和国际对中国神经外科认同与赞扬。这将激励着我们加倍努力工作,作出更多的贡献,造福于患者。

  五、结束语

  回顾历史的时刻,我们还应清醒地认识到:我国神经外科尚少创新之举,其发展水平也不平衡,高素质专科医师培训远未普及,科学研究更需加大力度。这些均应深思予以解决。中国人口众多,神经外科资源丰富,相信遵循转化医学理念,发现问题,解决问题,有所创新,我国神经外科定将走向世界前列。

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